ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування матеріальної та моральної шкоди завданої внаслідок злочину


« » 201 року

Жовтневого районного суду м. Дніпропетровська
49044, м. Дніпропетровськ, вул. Паторжинського,18А

Позивач:
Адреса:
тел.:
Відповідач
Адреса:
тел.:

ПОЗОВНА ЗАЯВА

про відшкодування матеріальної та моральної шкоди завданої внаслідок злочину

У провадженні районного суду знаходиться кримінальна справа № по обвинуваченню громадянина у скоєнні злочину, передбаченого ч. ст. КК України, а саме (вказати вид злочину).
Додаток №2 Постанова про порушення кримінальної справи № від р.

Даним злочином мені було спричинено моральних та фізичних страждань, що виразилось у сильних душевних переживаннях, страхах, фізичному болю. В результаті (зазначити вид злочину) мені були завдані (зазначити що було завдано) які потягли за собою втрату працездатності, на підтвердження чого назва лікарня надала довідку та листок непрацездатності № від року строком до дата року (додається).

Протягом лікарняного я лікував (зазначити які саме розлади здоров’я лікувались), завдані мені (зазначити ПІБ відповідача). з цією метою я купував дорогі ліки в Аптеці № за адресою м. вул. на підтвердження чого надаю чеки на загальну суму грн.

Таким чином, завдану мені моральну шкоду я оцінюю в грн.

Відповідно до пп. 2, 6 ч.І ст.5 Закону України «Про судовий збір» звільняються від сплати державного мита позивачі за позовами про відшкодування збитків, заподіяних каліцтвом або іншим ушкодженням здоров’я, а також смертю фізичної особи та позивачі за подання позовів про відшкодування матеріальних збитків, завданих внаслідок вчинення злочину.
На підставі викладеного, керуючись ст.ст.22, 23, 1168 ЦК України,

ПРОШУ:
1. Стягнути з (ПІБвідповідача) на мою користь грн. матеріальної
шкоди та грн. в якості відшкодування моральної шкоди.

Додатки:
1. Копія паспорту (зазначити ПІБ позивача, ким і коли виданий паспорт)
2. Копія постанови про порушення кримінальної справи № від р.
3. Довідка назва міської лікарні №2 від 12.10.2008р.
4. Листок непрацездатності
5. Чеки на покупку ліків.
6. Квитанція про оплату курсу лікування.
7. Квитанція про оплату витрат на ІТЗ.
8. Копія позовної заяви з додатками для відповідача.

ПІБ                                                                                 підпис

 

Алгоритм дій, якщо Ви столкнулися із порушення прав пацієнта