Заява головному лікарю


Головному лікарю
Житомирської обласної лікарні

прізвище ім ’я по батькові
від: прізвище ім ’я по батькові проживаю: адреса, телефон

ЗАЯВА
про неналежне лікування лікарем ПІБ, що призвело до погіршення стану здоров’я
або про несвоєчасне надання медичної допомоги, що призвело до
(вказуєте коротку сутність проблеми)

Я, прізвише. ім’я, по батькові, ____ року   народження   з          25.01.2013 року знаходжусь на лікуванні у стаціонарі у відділенні назва відділення      лікарні назва лікарні з діагнозом   вказати діагноз.          Моїм   лікуючим       лікарем           є  прізвище, ім ’я, по батькові.

До лікарні я потрапив(ла) дата 2013року з діагнозом __________         в стані________        .            Проходив(ла) лікування (коротко вказуєте про лікування, які приймали ліки, які процедури проходили, що з Вам відбувалось ! коротко!)

Зазначаєте про день коли Вам стало гірше, після чого Вам стало гірше або у зв ’язку з чим стало гірше (на Вашу думку).

Витрати, які здійснювались також доцільно вказати в т.ч. неофіційні (коротко).

Також вкажіть прізвища працівників медичного персоналу, які були причетні до лікування або безпосереднього!!! обслуговування, надання мед.допомоги.

Необхідно конкретно вказати особу, яка, на Вашу думку, порушила Ваші права (лікаря, медсестри тощо), чи яка, Ви вважаєте, причетна до погіршення стану здоров ’я, чи яка вплинула своїми діями чи бездіяльністю на стан здоров ’я.

Якщо заяву пише представник чи родич хворого, доцільно писати від свого мені про події, які відбувались із хворим.

УВАГА! Викладена Вами інформація повинна бути стисла, лаконічна, зрозуміла у межах 1,5-2 сторінки. ПОРАДА - прочитайте написану заяву сторонній особі, якщо вона зрозуміє суть проблеми, заяву можна подавати, якщо ні, доопрацюйте її.

У зв’язку з вищенаведеним, прошу здійснити службове розслідування щодо встановлення особи, яка здійснила вказуєте суть порушення. вжити заходів реагування, в тому числі встановити відповідність займаній посаді та про результати розгляду повідомити мене у встановлений законом строк.
АБО

У зв’язку з вищенаведеним, прошу здійснити службове розслідування щодо правильності лікування лікарем,   що призвело до погіршення стану здоров’я (або наслідків)

Відповідно до статті 18 Закону України «Про звернення громадян» прошу завчасно мене повідомити про час та місце розгляду моєї заяви з метою особистої участі та ознайомленням з матеріалами службового розслідування.

дата                                                                                    підпис      прізвище 

Алгоритм дій, якщо Ви столкнулися із порушення прав пацієнта