ЗАЯВА
про неналежне надання медичної допомоги та погіршення стану здоров’я


Головному лікарю Черкаської обласної лікарні
прізвище ім ’я по батькові
від: прізвище ім ’я по батькові проживаю: адреса, телефон

ЗАЯВА
про неналежне надання медичної допомоги та погіршення стану
здоров’я

Я, (прізвище, ім’я. по батькові) року народження з 25.01.2013 року знаходжусь на лікуванні у стаціонарі у відділенні (назва відділення лікарні назва лікарні) з діагнозом вказати діагноз Моїм лікуючим лікарем є (прізвище, ім ’я. по батькові).
До лікарні я потрапив(ла) дата 2013року з діагнозом в стані .

Проходив(ла) лікування протягом (семи днів (операцію)... Мені було проведено (коротко вказуєте про лікування, які приймали ліки, які процедури проходили, що з Вами відбувалось ! коротко!)

На даний час відчуваю себе погано, покращення мого здоров’я не відбувається. Відчуваю болі вказуєте де Вас болить, інші симптоми які є у Вас.

Відповідно до статей 6, 52 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», прошу надати мені своєчасну, якісну та кваліфіковану медичну допомогу.

дата підпис прізвище

Заяву зареєструвати у канцелярії лікарні, на копії заяви зробити відмітку.
Якщо працівники лікарні відмовляться приймати заяву (що заборонено законом), Вам необхідно залишити заяву, написати ще один оригінал заяви і відправити його поштою (попросити рідних, знайомих... щоб це зробили)
Відправляти: «з повідомленням», «рекомендаційним» «з описом вмісту конверту (заява до лікарні про неналежне надання медичної допомоги)».

Алгоритм дій, якщо Ви столкнулися із порушення прав пацієнта