Заява
щодо несвоєчасного надання медичної допомоги


Прокурору                                                            
прізвище, ініціали.
від: прізвище ім ’я по батькові проживаю: адреса, телефон


ЗАЯВА

щодо несвоєчасного надання медичної допомоги, що призвело до______________
або
щодо незаконного хірургічного втручання, що призвело до____________________
або
щодо неналежного виконання професійних обов’язків медичним працівником
або
про порушення кримінальної справи у зв’язку з______________________________
(коротко зазначаєте ту ситуацію, яка виникла у даному випадку з вами)

Я, прізвище, ім ’я. по батькові, звертаюся із заявою про_______________
ВИКЛАДАЙТЕ ІНФОРМАЦІЮ ПО АНАЛОГІЇ ЯК У ЗВЕРННІ ДО
УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
Викладена Вами інформація повинна бути стисла, лаконічна, зрозуміла у межах 2 сторінок. ПОРАДА — прочитайте написану заяву сторонній особі, якщо вона зрозуміє суть проблеми, заяву можна подавати, якщо ні, доопрацюйте її.
Відповідно до статті (див, на стор. 61 яка стаття підходить) Кримінального кодексу України, статті 214 Кримінального процесуального кодексу України, прошу порушити кримінальну справу відносно (вказуєте кого ПІ Б), провести слідчі дії та притягнути винних осіб до відповідальності.
Керуючись статтями 131, 154 КПК України, прошу відсторонити від посади (здійснення медичної практики) лікаря ( ПІБ ) на період кримінального провадження.
Про результати розгляду прошу мене повідомити у визначений законом строк.
дата                                        підпис                                   прізвище


УВАГА! Згідно ч.І статті 154 КПК України, відсторонення від посади може бути застосовано до особи, яка підозрюється у вчиненні злочину середньої тяжкості, тяжкого чи особливо тяжкого злочину.
Дії медичного працівника, які мають наслідок інвалідності для пацієнта є не нижче середньої тяжкості злочину.


ПАМ’ЯТАЙТЕ! Якщо Ви невдоволені наданням медичної допомоги у лікарні, Ваш стан здоров’я погіршується, або Вас виписують з лікарні і Ви від­чуваєте, що легше не стало, Вас хочуть просто «випхати», в такому разі Вам доцільно написати офіційне звернення до головного лікаря установи.
Дане звернення допоможе Вам у подальшому захистити свої права, у крайніх випадках буде доказом при розслідуваннях прокуратури та розгляду у суді щодо неналежного надання медичної допомоги.

Алгоритм дій, якщо Ви столкнулися із порушення прав пацієнта