ЗВЕРНЕННЯ
щодо створення клініко-експертної комісії


Начальнику Головного Управління охорони здоров’я в Житомирській області ПІБ, адреса: або
Міністру охорони здоров’я України ПІБ, адреса:
від: прізвище ім ’я по батькові
проживаю: адреса, телефон

 

ЗВЕРНЕННЯ
щодо створення клініко-експертної комісії та проведення перевірки порушення
лікарем ПІБ (вказуєте суть порушення), що призвело до
або
щодо створення клініко-експертної комісії та проведення перевірки про несвоєчасне (або неналежне) надання медичної допомоги, що призвело до

Я, прізвище, ім ’я. по батькові, звертаюся з проханням створити клініко- експертну комісію для перевірки вказуєте суть проблеми .
25.01.2013 року я потрапив(ла) до назва лікарні з діагнозом ,
перебував(ла) у відділені назва відділення . у палаті № , моїм лікуючим
лікарем був(ла) вказуєте прізвище, ім ’я. по батькові
Проходив(ла) лікування (коротко вказуєте про лікування, які
процедури проходили, які приймали ліки, що з Вами відбувалось.)
Зазначаєте про день коли Вам стало гірше, після чого Вам стало гірше або у зв ’язку з чим стало гірше (на Вашу думку).
Витрати, які здійснювались також доцільно вказати в т.ч. неофіційні (коротко).
Також вкажіть прізвища працівників медичного персоналу, які були причетні до лікування або безпосереднього!!! обслуговування, надання мед. допомоги.
Необхідно конкретно вказати особу, яка, на Вашу думку, порушила Ваші права (лікаря, медсестри тощо), чи яка, Ви вважаєте, причетна до погіршення стану здоров ’я, чи яка вплинула своїми діями чи бездіяльністю на стан здоров ’я.
Якщо заяву пише представник чи родич хворого, доцільно писати від свого мені про події, які відбувались із хворим.
УВАГА! Викладена Вами інформація повинна бути стисла, лаконічна, зрозуміла у межах 1,5-2 сторінки. ПОРАДА - прочитайте написану заяву сторонній особі, якщо вона зрозуміє суть проблеми, заяву можна подавати, якщо ні, доопрацюйте її.
Прошу створити клініко-експертну комісію та здійснити перевірку правильності лікування або вказуєте сутність прохання, проблеми . що призвело до погіршення стану здоров’я (або зазначаєте про наслідки, які стались)
Відповідно до статті 18 Закону України «Про звернення громадян» прошу завчасно мене повідомити про час та місце розгляду моєї заяви з метою особистої участі та ознайомленням з матеріалами перевірки.
дата підпис прізвище

Алгоритм дій, якщо Ви столкнулися із порушення прав пацієнта