Цивільний позов у кримінальному провадженні зразок

 

Печерський районний суд м. Києва
(поштовий індекс, адреса)

Позивач:
Колодяжний Дмитро Кирилович
(поштовий індекс, адреса, телефон)

Відповідач:
Красоткін Василь Гнатович
(поштовий індекс, адреса, телефон) у кримінальному провадженні № 00/000/00

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування матеріальної та моральної шкоди

Печерським районним судом м. Києва здійснюється кримінальне провадження №00/000/00 за обвинуваченням громадянина Красоткіна В. Г. у скоєнні злочину, передбаченого ст.123 КК України, а саме умисне нанесення тяжких тілесних ушкоджень у стані сильного душевного хвилювання.

Цим злочином мені було спричинено моральні та фізичні страждання, що виразилось у сильних душевних переживаннях, страхах, фізичному болю. В результаті заподіяних тілесних ушкоджень я втратив працездатність, що підтверджено довідкою із ЦКЛ Жовтнева та листком непрацездатності № 345 від 10.10.2012 р. строком до 02.12.2012 р.

Протягом перебування на лікарняному мені доводилося купувати дорогі ліки в Аптеці № 6, що знаходиться за адресою м. Київ вул. Гришка, 34 на підтвердження чого надаю чеки на загальну суму 3634,34 грн.

Я також був направлений на лікування до лікаря-психолога. Вартість курсу лікування склала 345 грн., що підтверджується квитанцією про оплату курсу лікування.

Крім того, злочином було завдано моральних страждань, які я оцінюю в 5000,00 грн.

На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 23, 1168 ЦК України, ст. ст. 1, 54 ЦПК України, ст. ст. 55, 61, 127,128 КПК України,

ПРОШУ:

1.    Стягнути з Красоткіна В. Д. на мою користь 3979,34 грн. матеріальної шкоди та 5000,00 грн. в якості відшкодування моральної шкоди.

Додатки:
1)    Довідка ЦКЛ Жовтнева від 10.10.2012 р.
2)    Листок непрацездатності, ЦКЛ Жовтнева строком з 10.10.2012 р. по 02.10.2012 р.
3)    Чеки на покупку ліків.
4)    Квитанція про оплату курсу лікування.
5)    Копія позовної заяви з додатками для відповідача.

03 грудня 2012 р.

Д. К. Колодяжний           (підпис)