Заява до нотаріальної контори про скасування заповіту

До Четвертої державної нотаріальної кон­тори м. Києва Клименка Ярослава Бори­совича, який зареєстрований та мешкає за адресою...

ЗАЯВА
про скасування заповіту

Я, Клименко Ярослав Борисович, 11 лютого 1931 року народжен­ня, уродженець м. Сквира Київської області, заповіт, посвідчений Ва­шою нотаріальною конторою 18 липня 1994 р. за спадковим реєстром № 3/365, даною заявою скасовую.

17 січня 2009 р.                                                                      м.Київ   10.00 год.
Підпис              (Клименко Я.Б.)

17 січня 2009 року я, Берегова Г. П., державний нотаріус Четвертої державної нотаріальної контори м. Києва, засвідчую справжність під­пису Клименка Ярослава Борисовича, який зроблено у моїй присутнос­ті. Особу гр. Клименка Я. Б., котрий підписав документ, встановлено.
Зареєстровано у спадковому реєстрі за № 12/134.
Стягнуто державного мита в сумі (грн.)...
Державний нотаріус               Підпис  (Берегова Г. П.)