Заява до нотаріальної контори про зміну заповіту

До Другої державної нотаріальної конто­ри м. Києва
Зайченка Якима Спиридоновича,
який зареєстрований та мешкає за адресою...

ЗАЯВА про зміну заповіту

Я, Зайченко Яким Спиридонович, 20 січня 1921 року народження, уродженець м. Суми, до заповіту, посвідченого Вашою нотаріальною конторою 19 квітня 1994 р., № 7/333 за спадковим реєстром, даною заявою вношу такі зміни:
  1. Килим вовняний настінний, який я раніше заповідав своєму бра­тові Зайченку Івану Спиридоновичу, я заповідаю Ярмолі Людмилі Юхимівні, яка зареєстрована та мешкає за адресою...
  2. Особисту бібліотеку (800 книг), яку я раніше заповідав своїй сестрі Коваленко Валентині Спиридонівні, я заповідаю Степаненку Трохиму Івановичу, який зареєстрований та мешкає за адресою...

10 січня 2009 року                                   Підпис                              (Зайченко Я. С.)
м. Київ

10 січня 2009 року я, Боярська А. С., державний нотаріус Другої державної нотаріальної контори м. Києва, засвідчую справжність під­пису Зайченка Якима Спиридоновича, який зроблено в моїй присут­ності. Особу гр. Зайченка Я. С., котрий підписав документ, встанов­лено.
Зареєстровано у спадковому реєстрі за № 12/134.
Стягнуто державного мита в сумі (грн.)...
Державний нотаріус                             Підпис                            (Боярська А. С.)
М. П.